Издательство «Бомбора» представляет книгу Брюса Перри и Майи Салавиц «Мальчик, которого растили как собаку».
Известный психиатр Брюс Перри рассказывает десять историй своих маленьких пациентов, которые пережили страшные потрясения: стали жертвами физического или сексуального насилия, свидетелями убийств, воспитывавшимися в секте или пережившими геноцид. Случаи из его практики и многолетние научные исследования доказывают: психологические травмы имеют колоссальное влияние на развитие ребенка и его психику, и дети ничего не забывают, как считали специалисты раньше. Но своевременная и профессиональная помощь может вернуть таких детей к нормальной жизни и позволить им вырасти здоровыми взрослыми. В своей книге доктор Перри раскрывает удивительные способности мозга и психики к восстановлению и дарит надежду на исцеление.
Предлагаем прочитать фрагмент одной из глав книги.
Джеймса направили к нам по просьбе судьи, который получил великое множество разных мнений о положении мальчика и надеялся, что мы сможем прояснить происходящее. Организация по защите прав детей была обеспокоена тем, что Джеймс подвергался насилию со стороны приемных родителей. Однако многочисленные терапевты и службы опеки и попечительства считали мальчика настолько трудновоспитуемым, что приемные родители хотели хотя бы временно избавиться от него. Учителя сообщали о необъяснимых синяках и царапинах. Мальчика усыновили еще до его первого дня рождения. Впоследствии приемные родители взяли на воспитание еще троих детей, и, кроме того, у них имелся собственный ребенок. Джеймс был вторым по старшинству. Когда мы познакомились, его старшему брату было 8 лет, а самая младшая сестра еще не умела ходить.
Если верить его матери Мерль, Джеймс — неисправимый и неконтролируемый ребенок. Он часто убегал из дома, пытался выпрыгнуть из автомобиля на ходу, покончить с собой и регулярно мочился в постель. К 6 годам его несколько раз госпитализировали. Однажды это случилось после того, как мальчик прыгнул с балкона на третьем этаже. Он постоянно лгал, особенно о своих родителях, и как будто получал удовольствие от своей дерзости и непослушания. Ему прописывали антидепрессанты и другие препараты от импульсивности и расстройства внимания. Джеймс побывал у многочисленных терапевтов, психиатров, консультантов и социальных работников. По словам матери, он был настолько неуправляемым, что ей пришлось позвонить в службу детской опеки с доносом на саму себя: она представилась соседкой, обеспокоенной тем, что мать не может справиться с приемным сыном, который представляет опасность для себя и своих родственников. Последней каплей стала умышленная передозировка лекарствами, из-за которой Джеймс оказался в палате интенсивной терапии. Он был настолько близок к смерти, что его пришлось доставить в больницу на вертолете для быстрой реанимации. Теперь его забрали в лечебный стационар, чтобы его мать могла получить «временное облегчение». Судья просил разобраться в ситуации и предположить, что может произойти дальше.
Сотрудники CPS и несколько терапевтов считали, что Джеймс страдает реактивным расстройством привязанности (РРП). Этот диагноз часто получают дети, перенесшие жестокую травму и/или пренебрежение родителей в раннем возрасте. Леон, который в конце концов убил двух девушек, мог иметь это расстройство. Оно характеризуется отсутствием сопереживания и неспособностью сближаться с людьми и часто сопровождается манипулятивным и антиобщественным поведением. РРП может развиваться у младенцев, которых почти не укачивают и которые получают мало физической ласки и других проявлений заботы и внимания. Участки мозга, помогающие им формировать отношения и расшифровывать социальные сигналы, не получают должного развития, что в дальнейшем приводит к неспособности получать удовольствие от здорового человеческого общения.
Симптомы РРП могут включать в себя «задержку развития» и резкое замедление физического роста, как мы видели в случае Лауры. Это расстройство часто наблюдается у детей вроде Виргинии (мать Лауры), которая каждые полгода переезжала в новый приемный дом и не успела сформировать раннюю привязанность к своим опекунам. Дети, которых воспитывают в специальных учреждениях, таких как сиротские приюты, тоже находятся в группе риска, как и дети вроде Джастина и Коннора. Помимо неотзывчивости к знакомым людям, дети с симптомами РРП проявляют неуместную привязчивость к незнакомым. Они предпочитают считать людей взаимозаменяемыми, поскольку не получили возможности с самого начала сформировать долговечную связь с родителями или опекунами. Такая неразборчивость в проявлениях привязанности на самом деле не является попыткой сближения с людьми. Скорее, ее нужно воспринимать как разновидность «покорного» поведения, которое посылает доминирующему и могущественному взрослому человеку сигналы о том, что ребенок будет послушным, безропотным и не представляющим никакой угрозы. Дети с симптомами РРП усвоили, что кроткое поведение может нейтрализовать потенциальную угрозу со стороны взрослых, но они не привязываются к взрослым и не формируют теплых, эмоциональных отношений.
К счастью, РРП встречается редко, но, к сожалению, многие родители и работники сферы психического здоровья цепляются за него для объяснения широкого спектра видов ненормального поведения, особенно у детей из приемных семей. Методики «удержания», причинившие столько вреда в Гилмере, рекомендуются как средство для «эффективного лечения» РРП, как и другие принудительные и потенциально жестокие способы терапии, в том числе эмоциональные нападки и строжайшая дисциплина. К примеру, предыдущий терапевт Джеймса рекомендовал приемной матери запирать мальчика в уборной и гасить свет, если его поведение окажется слишком буйным.
Судя по описанию поведения Джеймса со слов терапевта и приемной матери, он попадал под диагноз РРП. Но в его медицинских записях было нечто решительно странное. Находясь в больнице или в лечебном стационаре, Джеймс вел себя нормально и казался воспитанным мальчиком. Он не пытался сбежать и не угрожал самоубийством. В школе он вел себя непримечательно, за исключением мелких случаев агрессии по отношению к другим мальчикам. Однако Джеймс был совершенно не похож на того необузданного демона, на которого регулярно жаловалась мать. Имелось и кое-что еще: поведение его приемных родителей казалось необычным. Они приходили на встречи ребенка с нами (в то время он жил в лечебном стационаре), хотя им ясно сказали не делать этого. Однажды приемный отец пришел с подарком для Джеймса и прождал несколько часов. Когда один из наших сотрудников беседовал с приемной матерью, она казалась полностью сосредоточенной на себе и своих проблемах и неоднократно выражала расстройство в связи с разлукой, но не проявляла никакого интереса к тому, что сейчас может испытывать ее приемный сын.
Я познакомился с Джеймсом, и он сразу же понравился мне. Он был немного мал ростом для своего возраста, с кудрявыми светлыми волосами. Общительный мальчик вел себя соответственно, поддерживал визуальный контакт и отвечал улыбкой на улыбку. Стефани, его ведущий клиницист в нашей междисциплинарной группе, испытывала такие же чувства по отношению к этому ребенку. После четырех сеансов мы собирались прекратить встречи с ним, поскольку казалось, что теперь у нас было достаточно информации для оценки.
В нашей клинике мы координируем и обсуждаем уход за тем или иным пациентом на совещаниях персонала. Там все, кто принимает участие в лечении конкретного ребенка, собираются для совместного анализа. Мы подробно обсуждаем взаимодействие каждого человека с пациентом и текущие впечатления о нем. На совещании по поводу Джеймса Стефани высказалась эмоционально: мальчик понравился ей, и она грустила, что не сможет дальше работать с ним. Когда я увидел, что она вот-вот заплачет, мое отношение к этому случаю изменилось.
Если у ребенка есть РРП, то отсутствие близости и привязанности работает в обе стороны. Это обоюдная нейробиология человеческих отношений, создаваемая «зеркальными нейронами». В результате с такими детьми трудно работать из-за отсутствия у них интереса к человеческим отношениям, а из-за неспособности к сопереживанию таких детей трудно полюбить. Взаимоотношения с ними кажутся пустыми, а не увлекательными. Стефани не могла бы так расстроиться из-за расставания с ребенком, страдающим РРП, тогда у нее не было бы ощущения утраты из-за разорванной связи. Терапевты такие же люди, как и все остальные, и отсутствие плодотворного взаимодействия с детьми, страдающими РРП, заставляет их воспринимать работу с ними как тяжкое бремя, а не радость. Гнев и отчаяние, спровоцированное равнодушным и недружелюбным поведением, заставляют многих родителей прибегать к жестким и карательным мерам «терапии», а врачи часто соглашаются на это. Большинство из них испытывают облегчение, когда «терапия» заканчивается. Но Джеймс внушил мне и Стефани искреннее расположение к себе, поэтому во время нашего обсуждения я осознал, что у него не могло быть настоящего РРП.
Мы приступили к более внимательному изучению записей в медицинской карте Джеймса и пытались представить разные варианты событий. Например, инцидент с передозировкой лекарств. После небольшого дополнительного изучения материалов мы обнаружили, что раньше в тот же день Джеймс убежал из дома. Его вернули матери помощники шерифа. По словам Мерль, через час он принял большую дозу антидепрессантов. Она набрала номер горячей линии токсикологического отделения, и операторы велели ей немедленно доставить ребенка в больницу. Но, необъяснимым образом, Мерль не поехала в больницу, хотя это заняло бы не более 10 минут. Вместо этого она отправилась в супермаркет, до которого было около получаса езды. Потом она с криками вбежала в магазин, изображая истерику из-за потерявшего сознание ребенка. Позвонили в «Скорую помощь». Поняв неотложность ситуации, врачи незамедлительно вызвали спасательный вертолет, который и доставил мальчика в больницу.
Теперь мы узнали, что медицинские сотрудники с подозрением относились к Мерль почти каждый раз, когда она обращалась к ним. Пока врачи «Скорой помощи» работали, пытаясь стабилизировать состояние мальчика еще в магазине, она спокойно сидела, потягивая содовую воду. Ее истерика и беспокойство из-за судьбы ребенка вдруг прекратились, хотя то, что мальчик выживет, было еще далеко не гарантировано. После того, как в больнице ей сообщили добрую весть, что мальчик спасен, Мерль шокировала врача, предложив ему отключить Джеймса от системы жизнеобеспечения. Медсестра «Скорой помощи» заподозрила ее в незаконной попытке манипуляции медицинским оборудованием. Как только мальчик пришел в себя, а приемная мать уехала, Джеймс сказал врачам: «Моя мама лжет. Она делает мне больно. Пожалуйста, позвоните в полицию».
Поведение Джеймса вдруг обрело новый смысл для нас. В его истории оказалось много «несуразных» аспектов, не имевших смысла в контексте того, что мне было известно о детском поведении. Со временем понимание того, каким образом определенные дети склонны вести себя в определенных обстоятельствах, становится интуитивным, и если что-то кажется неправильным — это сигнал, которому нужно уделить пристальное внимание. И я понял, что мы со Стефани реагируем не так, как должны были бы, если бы у Джеймса наблюдалось РРП. Такая «выученная интуиция» в значительной мере отличает специалистов от любителей в большинстве областей. Мы не всегда сознаем, что именно является «неуместным», но мозг каким-то образом распознает отсутствующий фрагмент головоломки и посылает сигнал о том, что здесь что-то не так. (На самом деле, это интуитивное ощущение бывает вызвано слабой активизацией системы реакции на стресс, которая тонко настроена на комбинации входящих сигналов, отличающихся новизной или неуместностью.)
Мне стало ясно, что Джеймс убегал из дома потому, что приемная мать причиняла ему вред, а не из-за своего необузданного поведения. Побег из дома является необычным поступком для детей его возраста, даже испытывающих жестокое отношение к себе. Даже если ребенка в возрасте начальной школы регулярно избивают или оставляют без внимания, он чаще всего боится перемен и незнакомых вещей еще больше, чем потерять единственных родителей, которых он когда-либо знал. Такие дети предпочитают определенность своих мучений невзгодам неопределенности. Чем младше ребенок, тем более важное значение имеют для него знакомые люди и ситуации. Многие из таких детей умоляли меня вернуть их домой, к жестоким и опасным родителям. Но Джеймс был другим. Он вел себя как человек, который нуждается в помощи, а не как запуганный ребенок, которому трудно формировать привязанности и взаимоотношения.
Глядя на вещи с этой новой позиции, я понимал, что мальчик не падал с балкона третьего этажа и не пытался выпрыгнуть на ходу из машины. Его выталкивали наружу. Кстати, после «падения» с балкона его тоже доставляли в больницу на вертолете. Джеймсу предстояло вернуться в приемную семью, и хуже того, пока мы обсуждали его дело, другие приемные дети продолжали находиться в этом опасном доме. Как правило, я чрезвычайно осторожен в оценках, но когда мы осознали, что происходило на самом деле, стало ясно, что этим детям угрожает прямая опасность. Я связался с властями и предложил судье по делами опеки немедленно направить сотрудников CPS для изъятия остальных детей и подать заявление о постоянном лишении родительских прав.
Дело Джеймса погрузило меня в средоточие одного из главных конфликтов в детской психиатрии: хотя пациентом является ребенок, не он принимает большинство решений о своей опеке и лечении, и чаще всего не он предоставляет первоначальную информацию для врачей. Мерль сказала нам, что Джеймс болен, но она всего лишь хотела выставить его в неприглядном свете. Случай Джеймса был оформлен как дело «трудного ребенка с проблемами поведения». На самом деле он был мужественным, настойчивым и нравственным мальчиком, попавшим в невообразимую ситуацию, где каждая попытка спастись самому и спасти своих братьев и сестер рассматривалась как свидетельство его «необузданного поведения».
Те, кто работает с трудными детьми, должны постоянно опасаться предвзятого отношения к той или иной ситуации. «Трудный подросток» для одного человека может быть «жертвой сексуального насилия» для другого, и оценочный ярлык часто определяет дальнейшее отношение к ребенку и метод его лечения. К ребенку, которого считают «плохим», будут относиться не так, как к тому, которого считают «безумным». В обоих случаях поведение будет рассматриваться в совершенно разном свете в зависимости от того, считает ли клиницист их «жертвами» или «правонарушителями». Далее, с разных точек зрения одно и то же поведение может интерпретироваться как «склонность к побегу» или «попытки обратиться за помощью», и эта разница глубоко повлияет на решения о том, что нужно делать с ребенком.
Большинство родителей считают, что они действуют в лучших интересах ребенка. Однако также верно, что у психически неустойчивых детей часто бывают психически неустойчивые родители, которые могут оказаться непосредственной причиной детских проблем. Привлечь родителей и удержать ребенка на терапии, но при этом прекратить их дальнейшие попытки причинить ему вред — трудная задача. Многие дети лишаются возможности лечения потому, что родители не хотят или не могут изменить свои вредоносные схемы поведения. Такие люди с подозрением относятся к любому лечению, которое не перекладывает вину за любые проблемы непосредственно на ребенка.
В случае с Джеймсом, Мерль постоянно занималась «шопингом врачей», выискивая специалистов, которые диагностировали у него РРП, и отказываясь от тех, что сомневались в ее действиях или суждениях, а тем более начинали проверять факты. Ей удалось представить общее мнение терапевтов и социальных работников в поддержку своих утверждений, отклонив взгляды несогласных с диагнозом Джеймса.
Впрочем, справедливости ради, я должен сказать, что многие родители имеют вескую причину избегать общественного обсуждения и теорий психических расстройств, которые перекладывали вину на родителей. Еще не так давно считалось, что шизофрения происходит из-за «шизофренических материнских генов», а аутизм считали расстройством, возникавшим под влиянием «рефрижераторных мамаш» (то есть холодных и равнодушных матерей). Теперь нам известно, что генетика и биология играют ведущую роль в этиологии этих болезней.
Но родительское насилие и психические травмы тоже приводят к сходным симптомам. Как мы могли убедиться, детей вроде Коннора и Джастина, проблемы которых были вызваны исключительно жестоким отношением и пренебрежением, тоже часто называли аутистами, шизофрениками или людьми с повреждением мозга во младенческом возрасте. Однако их состояния стали результатом вредоносного окружения. Постоянный вызов для детской психиатрии заключается в определении различий между такими заболеваниями, как аутизм или шизофрения, и расстройствами, вызванными ранней жестокостью или пренебрежением. Еще труднее понять и принять во внимание, как ранняя детская травма может выявить генетически уязвимые черты личности ребенка. К примеру, у людей с шизофренией гораздо чаще случается история психической травмы или пережитого насилия. Все сложные расстройства личности — даже те, которые имеют сильный генетический компонент, — развиваются под влиянием окружающей среды. Трудность лечения таких детей и взаимодействия с их родителями значительно возрастает, если (как в случае Джеймса) последние сознательно обманывают врачей.
Как выяснилось, Мерль страдала расстройством с характерным названием «синдром Мюнхгаузена». Естественно, этот синдром получил наименование в честь немецкого барона XVIII века Карла Фридриха фон Мюнхгаузена, известного фантастическими преувеличениями в историях о своей жизни. Родители с синдромом Мюнхгаузена (как правило, женщины) умышленно притворяются больными, чтобы добиться внимания врачей и сочувствия окружающих людей. Они переходят от одного врача к другому, терпя ненужные и болезненные анализы и процедуры. Ради демонстрации убедительных симптомов они идут на чрезвычайные меры, например, загрязняют трубки капельниц собственными фекалиями, чтобы вызвать инфекцию. При «опосредованном синдроме Мюнхгаузена» пациент пытается представить другого человека (обычно ребенка) тяжело больным с целью привлечь такую же поддержку и внимание.
Точная причина неизвестна, но она явно связана с проблемой зависимости. Такие люди, как Мерль, испытывают патологическую потребность быть востребованными, и желание выступать в роли кормильцев и помощников составляет основу их личности. Если у них есть больной или травмированный ребенок, это позволяет им выставлять себя напоказ. Они живут ради сочувственных взглядов, утешительных объятий и внимания врачей, которое получают, когда ребенок попадает в больницу. Часто они привлекают к себе пассивных партнеров, потребность в заботе и опеке которых удовлетворяется близостью к человеку с сильным желанием контролировать и использовать других людей. Муж Мерль идеально соответствовал такому определению. При «опосредованном синдроме Мюнхгаузена» человек не может смириться с тем фактом, что ребенок взрослеет, а значит, меньше нуждается в опеке и стремится к большей независимости. Часто они «решают» эту проблему, если рожают другого ребенка или берут на воспитание маленьких детей, но в случае Мерль она испытывала острое желание сохранить власть над Джеймсом. А его сопротивление и побеги, не приносившие ей благожелательного внимания и поддержки со стороны медиков, на которую она рассчитывала, всё сильнее пугали ее. Поскольку мать, у которой умер ребенок, привлекает максимальное сочувствие, и поскольку поведение Джеймса могло привести к разоблачению Мерль и лишению родительских прав, угроза жизни мальчика постоянно возрастала.
Матери с «опосредованным синдромом Мюнхгаузена» крайне опасны. Они могут погубить нескольких детей, прежде чем их поймают, потому что сама мысль о матери, убивающей ребенка, кажется чудовищной. Сочувствие к родителям, потерявшим детей, настолько естественно и безусловно, что гибель ребенка не подвергается тщательному расследованию. Во многих случаях детей убивают во младенчестве, а их гибель приписывается синдрому внезапной детской смерти (СВДС). В одной исследовательской статье утверждалось, что СВДС имеет генетическое происхождение. Это утверждение основывалось главным образом на описании матери, которая одного за другим потеряла пятерых детей из-за СВДС. Впоследствии выяснилось, что у нее был «опосредованный синдром Мюнхгаузена», и она душила своих детей подушкой. В итоге ее осудили за убийства.
В одном из первых исследований «опосредованного синдрома Мюнхгаузена» использовались скрытые видеозаписи матерей, подозреваемых в наличии этого синдрома. 39 женщин были пойманы с поличным. Некоторые пытались отключить систему жизнеобеспечения ребенка, другие душили детей подушками, а одна даже засунула пальцы в горло младенцу. 12 родных или приемных детей этих женщин внезапно скончались, и когда матерям показали разоблачительные видеозаписи, 4 из них сознались в убийстве 8 детей.
К сожалению, повышенное внимание к «опосредованному синдрому Мюнхгаузена» также привело к несправедливым обвинениям женщин, дети которых на самом деле умерли от СВДС. Поскольку неоднократные смерти детей в одной семье как от СВДС, так и вследствие «опосредованного синдрома Мюнхгаузена» случаются крайне редко, ограниченное количество данных сильно затрудняло различие между двумя совершенно разными причинами смерти. Британский педиатр Рой Мидоу, который придумал термин «синдром Мюнхгаузена», заложил основу так называемого правила Мидоу о смерти в младенчестве: «Одна внезапная смерть младенца — это трагедия, две смерти вызывают подозрение, а три смерти считаются убийством, пока не доказано обратное». Однако недавно он едва не потерял свою медицинскую лицензию, поскольку его экспертное мнение оказалось не подкреплено фактическими данными. Приговоры многим женщинам, вынесенные в соответствии с его «правилом», были пересмотрены, и как минимум 3 из них уже отменены.
Провал теории Мидоу даже заставил некоторых усомниться в «опосредованном синдроме Мюнхгаузена» как специфической форме насилия над детьми. Но существуют очевидные вещи, такие как история Мерль и записанное на видеопленку поведение матерей, которые умышленно причиняли вред детям ради того, чтобы получить поддержку и привлечь медицинское внимание. Около 9 % детей, родившихся у женщин с таким синдромом, умирают от их рук, а многие другие получают тяжелые травмы и подвергаются сотням ненужных и болезненных медицинских процедур. К сожалению, поскольку о причине расстройства мало что известно, его очень трудно диагностировать. Лишь у немногих мужчин наблюдается «опосредованный синдром Мюнхгаузена», зато он может быть распространен среди женщин, работающих в сфере здравоохранения. Многие женщины пережили детскую травму, жестокое обращение и особенно пренебрежение, но даже у них в подавляющем большинстве случаев не наблюдается такого расстройства. Оно находится на патологическом конце широкого спектра видов здорового поведения, проистекающего от желания заботиться о других и получать за это похвалу и внимание. Примерно такая же зависимость может побуждать других людей к необыкновенным случаям заботливости и альтруизма. Но я не могу сказать, какая ошибка восприятия заставляет людей переходить от стремления помогать детям к настоятельной потребности причинять им вред, чтобы они постоянно нуждались в помощи.
К счастью, судья последовал нашему совету и в срочном порядке забрал Джеймса и остальных детей из-под опеки Мерль и ее мужа. Впоследствии присяжные согласились с тем, что Джеймс подвергался жестокому обращению со стороны приемной матери, а отец никак не вмешивался в это. Были представлены свидетельства, доказывавшие, что мать Джеймса искажала слова и поступки сына с целью представить его «трудным ребенком» и скрыть собственный злой умысел. Родительские права супругов на всех пятерых детей (включая их биологического ребенка) аннулировали и выдвинули против них уголовное обвинение в насилии над детьми.
Я иногда получаю известия от обвинителя по этому делу, который сохранил контакт с Джеймсом и его новыми приемными родителями. Мальчику дали другое имя, и в последний раз я услышал, что он делает большие успехи в своей новой жизни. Его «необузданное» поведение и побеги из дома объяснялись исключительно желанием получить помощь. Я убежден, что он спас не только собственную жизнь, но и жизнь других детей. История Джеймса напоминает мне о необходимости доверять профессиональной интуиции и всегда слушать ребенка независимо от того, что говорят другие терапевты, сотрудники органов опеки и даже родители.
Источник:
